يعد داء الكلب أحد أكثر الأمراض الحيوانية المنشأ فتكا. يؤثر على الجهاز العصبي المركزي للإنسان والحيوانات ذوات الدم الحار. وينتقل المرض من الحيوان إلى الإنسان ومن الحيوان إلى الحيوان عن طريق اللعاب، حيث تقوم عضات الحيوانات بإدخال الفيروس المسبب إلى الأنسجة الغنية بالنهايات العضلية والأعصاب.
بعد ****** الخلايا العصبية، يحدث تكاثر الفيروس وينتقل الفيروس تدريجيًا إلى الدماغ عبر الحبل الشوكي. اعتمادا على المسافة من موقع اللدغة والدماغ، يمكن أن يستغرق السفر أسابيع أو حتى أشهر. ومع ذلك، بمجرد ظهور الأعراض (مثل رهاب الماء، والعدوانية، والهلوسة، والشلل)، يكون داء الكلب قاتلًا دائمًا.
لقد تم التعرف على هذا المرض منذ قرون وله تاريخ طويل ومثير للاهتمام. كلمة داء الكلب مشتقة من الكلمة اللاتينية rabere ، والتي تأتي من الكلمة السنسكريتية القديمة rhabas ، والتي تعني "ممارسة العنف". حتى أن الإغريق القدماء كان لديهم إله خاص في أساطيرهم يقاوم تأثير داء الكلب، وكان اسمه أريستايوس.
فيروس داء الكلب متوطن حاليًا في 150 دولة على الأقل. على الرغم من أن بعض البلدان (مثل أستراليا والمملكة المتحدة واليابان والنرويج والسويد وسنغافورة وبعض الجزر في إندونيسيا) ظلت خالية من فيروس داء الكلب الكلاسيكي لسنوات، إلا أن حجم وعدد المناطق الخالية من داء الكلب صغير مقارنة بالمناطق المتضررة مع هذا المرض.
ووفقا لتقديرات منظمة الصحة العالمية، هناك أكثر من 30 ألف حالة وفاة بسبب داء الكلب بين البشر سنويا في آسيا. وتتحمل الهند 36% من عبء الوفيات الناجمة عن داء الكلب على مستوى العالم، في حين تعاني نيبال من واحد من أعلى معدلات الوفيات للفرد في العالم.
وفي أفريقيا، يتسبب داء الكلب في وفاة ما لا يقل عن 24 ألف حالة وفاة كل عام، معظمها بين الأطفال والمجتمعات الريفية الفقيرة. ورغم أن الفيروس لا يزال موجودا في أوروبا، إلا أن الشكل البشري للمرض اختفى من العديد من الدول الأوروبية، ربما نتيجة لسياسة تطعيم الحيوانات.
من مستويات التنظيم الخلوية والكيميائية الحيوية والأنسجة إلى الكائن الحي بأكمله، تشكل الإستراتيجية الفيروسية للدخول والإنتاج الذاتي والخروج من النسل القدرة الفطرية للمضيف البشري أو الحيواني على أن يصبح مسعورًا ومعديًا للآخرين. من الناحية النظرية، يكفي فيروس واحد لبدء العملية.
ومع ذلك، بسبب المناعة الفطرية، عادة ما تكون هناك حاجة إلى وحدات معدية متعددة، وبالتالي يمكن تعريف الأنواع أو المضيفات شديدة الحساسية بأنها النوع الذي لا يتطلب سوى عدد صغير من الجزيئات الفيروسية لتؤدي إلى داء الكلب. تتأثر حساسية المضيف أيضًا بالعوامل الفردية (مثل العمر والحالة المناعية)، بالإضافة إلى السمات الفريدة للأنواع المختلفة.
الأنواع المضيفة في الخزان هي تلك التي يمكنها أن تحافظ بنجاح على صيانة متغير فيروس داء الكلب داخل الأنواع داخل منطقة جغرافية محددة. لا يزال التطور المشترك لمستودعات الثدييات والمتغيرات الفيروسية المرتبطة بها غير واضح تمامًا، لكننا نعلم أن الاختلافات الجينية هي الأكبر بين فيروسات داء الكلب في الأنواع الأرضية وتلك الموجودة في الخفافيش.
وقد أدخلت منظمة الصحة العالمية مبادئ توجيهية بشأن التعرض المحتمل لداء الكلب في الفئات الأولى والثانية والثالثة، مع اتخاذ تدابير وقائية مناسبة مرتبطة بفئات مختلفة. مجموعات الأشخاص الذين يعتبرون معرضين لخطر الإصابة بهذا المرض (مثل معالجي الحيوانات أو الأطباء البيطريين أو العاملين في المختبرات) يحتاجون إلى العلاج الوقائي قبل التعرض.
يمكن الوقاية بنجاح من معظم تعرضات الحيوانات والبشر لداء الكلب من خلال تحسين الوعي بطرق انتقال المرض، وتوفير الرعاية البيطرية المناسبة، والاتصال المحدود بالحياة البرية. وقد أظهر التطبيق السريع لتدابير مثل تنظيف الجروح الموضعية، والتحصين السلبي، فضلا عن التطعيم بلقاحات زراعة الأنسجة، فعالية ثابتة.
وقد تم تسمية المرض بأنه مرض المناطق المدارية المهملة (NTD) من قبل منظمة الصحة العالمية (WHO). وبعبارة أخرى، فهو واحد من العديد من الأمراض المعدية التي تؤثر بشكل رئيسي على السكان الفقراء في غياب التدابير الصحية المناسبة، بسبب ارتباطها اليومي الوثيق بالنواقل المعدية. أعلنت منظمة الصحة العالمية أن عام 2030 هو العام المستهدف للقضاء على داء الكلب البشري الذي ينتقل عن طريق الكلاب.
وسيتطلب ذلك الوقاية القوية من هذا المرض وتشخيصه ومكافحته باستخدام نهج موحد. أحد ركائز هذه الاستراتيجية هو العلاج الوقائي قبل التعرض (PrEP) بلقاح داء الكلب.
والأمر الآخر هو التطعيم الوقائي بعد التعرض (PEP)، وهو الإجراء الوحيد الذي أنقذ مئات الآلاف من الأرواح بعد التعرض. يتلقى ما يقرب من 30 مليون شخص PEP كل عام حول العالم.
وأخيرا، يشكل تطعيم الكلاب عقيدة أساسية للبرامج الوقائية التي تهدف إلى القضاء على داء الكلب في الكلاب وداء الكلب البشري الذي ينتقل عن طريق الكلاب في جميع أنحاء العالم بحلول عام 2030.
يتم زراعة لقاح داء الكلب على ثلاثة أنواع مختلفة من الخلايا في المختبر. وهذا يشمل الخلايا البشرية، وخلايا جنين الدجاج، وخلايا رئة القرد الجنينية. ويتم زراعة الفيروس في الخلايا، وتنقيته، وتعطيله، ومن ثم استخدامه لتحضير اللقاح.
إن اللقاح، عند استخدامه في الوقت المناسب وبالجرعة المناسبة، يكون فعالاً بنسبة 100% في الوقاية من داء الكلب.
يمكن إعطاء اللقاح بفعالية متساوية عن طريق الاستخدام العضلي أو داخل الأدمة قبل وبعد التعرض، لكن الأول يتطلب معدات أكثر تكلفة وجرعة أعلى. تحتوي الأدمة من الجلد على عدد كبير من الخلايا التي تقدم المستضد والمسؤولة عن الاستجابة المناعية القوية، مما يسمح للتطعيم داخل الأدمة بأن يكون اقتصاديًا في التكلفة والجرعة.
تحتوي قنينة اللقاح على جرعة واحدة من اللقاح، إما 0.5 أو 1.0 مل، للاستخدام العضلي. ومع ذلك، مع تقنية الحقن المجهري داخل الأدمة، يمكن استخدام هذا لـ 4-10 جرعات، بمعدل 0.1 مل لكل جرعة، مما يقلل تكلفة الجرعة الواحدة، بشرط أن يتحول المصنعون إلى توفير التكنولوجيا للإعطاء داخل الأدمة بدلاً من الإعطاء العضلي.
مع العلاج الوقائي بعد التعرض داخل الأدمة، يمكن أن يؤدي ارتفاع أعداد المرضى إلى انخفاض عدد قوارير اللقاح اللازمة بنسبة تصل إلى 85%. حتى لو تم أخذ الجرعة الأولى أو الثانية من اللقاح عن طريق الحقن العضلي، فيمكن إعطاء الجرعة التالية داخل الأدمة بنفس التأثير الوقائي.
يبدو أن اللقاح آمن أثناء الحمل والرضاعة، للأفراد الذين يعانون من ضعف المناعة، إلى جانب اللقاحات الروتينية في مرحلة الطفولة، مع اللقاحات المعطلة الأخرى مثل ضد التهاب الدماغ الياباني، ومع اللقاحات الحية مثل لقاحات الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية.
يوصى باستخدام PEP لجميع العضات والاتصال بلعاب الحيوانات ما لم يكن الجلد سليمًا تمامًا (بدون أي تآكل على الإطلاق). يجب غسل الجلد المكشوف جيدًا بالماء والصابون.
في جميع الحالات الأخرى، حتى عندما يكون الجلد مخدوشًا ولكن لا ينزف، يجب أن يتبع غسل الجرح علاجًا وقائيًا فوريًا. إذا كانت العضّة أو الخدش قد اخترقت الجلد، أو إذا كان الغشاء المخاطي أو الجلد المكسور في أي جزء من الجسم قد تعرض لعاب الحيوانات، أو إذا حدث تعرض للخفافيش، يوصى أيضًا بإعطاء الـ RIG. لا ينبغي أن تؤخذ حالة تطعيم الحيوان في الاعتبار إلا إذا كان من المعروف أن هذه المعلومات مضمونة.
لن يحتاج الفرد أيضًا، في هذه الحالة، إلى RIG، والذي يجب أن يتم اختراقه حول الجرح، وهو غير متوفر في الغالب في المناطق النائية والريفية في معظم البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل (LMICs).
وتشير الأبحاث الحديثة إلى أن ثلاث زيارات، كل منها مع جرعتين من العلاج الوقائي قبل التعرض على مدى 12 عامًا، قد تكون فعالة مثل مجموعة العلاج الوقائي قبل التعرض مع العلاج الوقائي بعد التعرض في البيئات شديدة التوطن ومنخفضة الموارد. يكون هذا الجدول أكثر جدوى في مثل هذه المواقف حيث يمكن دمجه في برنامج التحصين الموسع (EPI).
قد يوفر جدول PrEP لزيارة واحدة أو زيارتين مع حقنتين مجهريتين لكل جرعة أيضًا نفس الفوائد عندما يقترن بزيارة واحدة لـ PEP في حالة حدوث التعرض.
لقد ذهب بعض العلماء إلى حد اعتبار العلاج الوقائي قبل التعرض (PrEP) بمثابة حماية عندما لا يتبع التعرض العلاج الوقائي بعد التعرض (PEP)، أو عندما يكون الأخير متأخرًا أو غير مكتمل.
ثم تم إغلاق كلاهما. وأشارت الفلبين إلى نقص اللقاحات، مما يظهر الحاجة إلى زيادة إنتاج لقاح داء الكلب في جميع أنحاء العالم. وفي غياب هذا، سوف يستهدف المصنعون البلدان ذات الدخل المرتفع التي يستخدم مسافروها أدوية الوقاية قبل التعرض (PrEP) قبل أن يبدأوا رحلاتهم إلى المناطق الموبوءة.
ومع ذلك، فقد أظهر الباحثون أنه في المناطق التي يبلغ فيها معدل الإصابة السنوي باللدغات 2.6%، أي حيث يتوقع أقل من نصف الأطفال بقليل التعرض للعضات بحلول عمر 15 عامًا، قد تكون الوقاية الوقائية فعالة من حيث التكلفة مثل اللقاحات الأخرى. تم تضمينها في برنامج التحصين الموسع (EPIs) مع استخدام الحقن داخل الأدمة، والجداول الزمنية الجديدة، والقدرة على استهداف الفئات المعرضة للخطر.
علاوة على ذلك، إذا تحولت بلدان بأكملها إلى تدابير الوقاية قبل التعرض، فإن وفورات الحجم ستبدأ، وهو ما قد يؤدي إلى تفضيل الإنتاج في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل الموبوءة على المدى الطويل. إن استخدام تقنيات التصنيع الأقل تكلفة مثل المرافق الصغيرة، واللقاحات التي يمكن تخزينها على الرفوف مع انخفاض حجم التعبئة والتغليف، يمكن أن يدفع هذا التحول.
** ومع نسبة خطر العض التي تتراوح بين 0.3% إلى 1.5% بين المسافرين في المناطق شديدة التوطن، أصبح العلاج الوقائي قبل التعرض (PrEP) هو القاعدة. وفي الوقت نفسه، مع وفاة طفل واحد بسبب داء الكلب كل 20 دقيقة، وهي الأغلبية الساحقة في المناطق الموبوءة في العالم، يستمر النقاش حول فعالية تكلفة العلاج الوقائي قبل التعرض بين أولئك الذين يعيشون هناك بدلاً من أولئك الذين يزورون فقط.
ويبدو أن توافر لقاحات أقل تكلفة وأكثر استقرارا، وأجهزة ومواعيد حقن أكثر كفاءة، وقبل كل شيء، الحاجة إلى تجنب الممارسات الطبية التمييزية، يفرض حملة عالمية نحو القضاء على داء الكلب من خلال التطعيم.
بعد ****** الخلايا العصبية، يحدث تكاثر الفيروس وينتقل الفيروس تدريجيًا إلى الدماغ عبر الحبل الشوكي. اعتمادا على المسافة من موقع اللدغة والدماغ، يمكن أن يستغرق السفر أسابيع أو حتى أشهر. ومع ذلك، بمجرد ظهور الأعراض (مثل رهاب الماء، والعدوانية، والهلوسة، والشلل)، يكون داء الكلب قاتلًا دائمًا.
لقد تم التعرف على هذا المرض منذ قرون وله تاريخ طويل ومثير للاهتمام. كلمة داء الكلب مشتقة من الكلمة اللاتينية rabere ، والتي تأتي من الكلمة السنسكريتية القديمة rhabas ، والتي تعني "ممارسة العنف". حتى أن الإغريق القدماء كان لديهم إله خاص في أساطيرهم يقاوم تأثير داء الكلب، وكان اسمه أريستايوس.
العامل المسبب للمرض وعلم الأوبئة
من الناحية التصنيفية، فيروس داء الكلب هو فيروس رابدو ينتمي إلى جنس Lyssavirus وعائلة Rhabdoviridae . تمتلك جزيئات الفيروس بنية على شكل رصاصة، ويبلغ متوسط قطرها 25 نانومتر وطولها 180 نانومتر. يحتوي كل جسيم على قفيصة نووية حلزونية محاطة بطبقة دهنية ثنائية، ويتكون الجينوم من RNA أحادي السلسلة وغير مجزأ.فيروس داء الكلب متوطن حاليًا في 150 دولة على الأقل. على الرغم من أن بعض البلدان (مثل أستراليا والمملكة المتحدة واليابان والنرويج والسويد وسنغافورة وبعض الجزر في إندونيسيا) ظلت خالية من فيروس داء الكلب الكلاسيكي لسنوات، إلا أن حجم وعدد المناطق الخالية من داء الكلب صغير مقارنة بالمناطق المتضررة مع هذا المرض.
ووفقا لتقديرات منظمة الصحة العالمية، هناك أكثر من 30 ألف حالة وفاة بسبب داء الكلب بين البشر سنويا في آسيا. وتتحمل الهند 36% من عبء الوفيات الناجمة عن داء الكلب على مستوى العالم، في حين تعاني نيبال من واحد من أعلى معدلات الوفيات للفرد في العالم.
وفي أفريقيا، يتسبب داء الكلب في وفاة ما لا يقل عن 24 ألف حالة وفاة كل عام، معظمها بين الأطفال والمجتمعات الريفية الفقيرة. ورغم أن الفيروس لا يزال موجودا في أوروبا، إلا أن الشكل البشري للمرض اختفى من العديد من الدول الأوروبية، ربما نتيجة لسياسة تطعيم الحيوانات.
تحديد المضيف الحساسة
هناك حاجة إلى عدد من الأحداث لإثبات العدوى، مثل الاتصال المباشر مع الخلية المضيفة المستقبلة والدخول اللاحق، يليه تفكيك الجزيئات الفيروسية. يحدث بعد ذلك إنتاج الحمض النووي والبروتينات الفيروسية داخل الهيولى، ويجب أن تكون الفيروسات قادرة على التجمع والخروج من الخلايا بنجاح من أجل إدامة دورة العدوى.من مستويات التنظيم الخلوية والكيميائية الحيوية والأنسجة إلى الكائن الحي بأكمله، تشكل الإستراتيجية الفيروسية للدخول والإنتاج الذاتي والخروج من النسل القدرة الفطرية للمضيف البشري أو الحيواني على أن يصبح مسعورًا ومعديًا للآخرين. من الناحية النظرية، يكفي فيروس واحد لبدء العملية.
ومع ذلك، بسبب المناعة الفطرية، عادة ما تكون هناك حاجة إلى وحدات معدية متعددة، وبالتالي يمكن تعريف الأنواع أو المضيفات شديدة الحساسية بأنها النوع الذي لا يتطلب سوى عدد صغير من الجزيئات الفيروسية لتؤدي إلى داء الكلب. تتأثر حساسية المضيف أيضًا بالعوامل الفردية (مثل العمر والحالة المناعية)، بالإضافة إلى السمات الفريدة للأنواع المختلفة.
الأنواع المضيفة في الخزان هي تلك التي يمكنها أن تحافظ بنجاح على صيانة متغير فيروس داء الكلب داخل الأنواع داخل منطقة جغرافية محددة. لا يزال التطور المشترك لمستودعات الثدييات والمتغيرات الفيروسية المرتبطة بها غير واضح تمامًا، لكننا نعلم أن الاختلافات الجينية هي الأكبر بين فيروسات داء الكلب في الأنواع الأرضية وتلك الموجودة في الخفافيش.
تقييم مخاطر التعرض البشري
وبما أن طبيعة العض أو الاتصال تختلف في كل حالة، ومع الأخذ في الاعتبار تنوع وبائيات داء الكلب في المناطق المختلفة، فإن تقييم المخاطر الفردية لانتقال داء الكلب أمر محوري لاتخاذ القرار المناسب فيما يتعلق بمسار العلاج الوقائي بعد التعرض. إن التاريخ الشامل والدقيق هو الخطوة الحاسمة في هذا الصدد.وقد أدخلت منظمة الصحة العالمية مبادئ توجيهية بشأن التعرض المحتمل لداء الكلب في الفئات الأولى والثانية والثالثة، مع اتخاذ تدابير وقائية مناسبة مرتبطة بفئات مختلفة. مجموعات الأشخاص الذين يعتبرون معرضين لخطر الإصابة بهذا المرض (مثل معالجي الحيوانات أو الأطباء البيطريين أو العاملين في المختبرات) يحتاجون إلى العلاج الوقائي قبل التعرض.
يمكن الوقاية بنجاح من معظم تعرضات الحيوانات والبشر لداء الكلب من خلال تحسين الوعي بطرق انتقال المرض، وتوفير الرعاية البيطرية المناسبة، والاتصال المحدود بالحياة البرية. وقد أظهر التطبيق السريع لتدابير مثل تنظيف الجروح الموضعية، والتحصين السلبي، فضلا عن التطعيم بلقاحات زراعة الأنسجة، فعالية ثابتة.
التطعيم ضد داء الكلب
داء الكلب هو مرض فيروسي يمكن الوقاية منه بدرجة كبيرة ويودي بحياة ما لا يقل عن 59000 شخص سنويًا. يسبب فيروس داء الكلب التهاب الدماغ الفيروسي الذي يتطور ويؤدي إلى الوفاة بسرعة. وتقدر تكلفة داء الكلب، من الناحية المالية، بنحو 8.6 مليار دولار أمريكي سنوياً.وقد تم تسمية المرض بأنه مرض المناطق المدارية المهملة (NTD) من قبل منظمة الصحة العالمية (WHO). وبعبارة أخرى، فهو واحد من العديد من الأمراض المعدية التي تؤثر بشكل رئيسي على السكان الفقراء في غياب التدابير الصحية المناسبة، بسبب ارتباطها اليومي الوثيق بالنواقل المعدية. أعلنت منظمة الصحة العالمية أن عام 2030 هو العام المستهدف للقضاء على داء الكلب البشري الذي ينتقل عن طريق الكلاب.
وسيتطلب ذلك الوقاية القوية من هذا المرض وتشخيصه ومكافحته باستخدام نهج موحد. أحد ركائز هذه الاستراتيجية هو العلاج الوقائي قبل التعرض (PrEP) بلقاح داء الكلب.
والأمر الآخر هو التطعيم الوقائي بعد التعرض (PEP)، وهو الإجراء الوحيد الذي أنقذ مئات الآلاف من الأرواح بعد التعرض. يتلقى ما يقرب من 30 مليون شخص PEP كل عام حول العالم.
وأخيرا، يشكل تطعيم الكلاب عقيدة أساسية للبرامج الوقائية التي تهدف إلى القضاء على داء الكلب في الكلاب وداء الكلب البشري الذي ينتقل عن طريق الكلاب في جميع أنحاء العالم بحلول عام 2030.
اللقاح
تم تطوير أول لقاح لداء الكلب تم استخدامه بنجاح بواسطة لويس باستور وإميل رو، وهو لقاح داء الكلب الحي المضعف القابل للحقن. استنادًا إلى متجانسات الأنسجة العصبية، تم استبدال ذلك بزراعة الخلايا الحديثة والمركزة والمنقية ولقاحات داء الكلب المستندة إلى البيض (CCEEVs) واللقاحات الخلوية ثنائية الصيغة الصبغية البشرية.يتم زراعة لقاح داء الكلب على ثلاثة أنواع مختلفة من الخلايا في المختبر. وهذا يشمل الخلايا البشرية، وخلايا جنين الدجاج، وخلايا رئة القرد الجنينية. ويتم زراعة الفيروس في الخلايا، وتنقيته، وتعطيله، ومن ثم استخدامه لتحضير اللقاح.
إن اللقاح، عند استخدامه في الوقت المناسب وبالجرعة المناسبة، يكون فعالاً بنسبة 100% في الوقاية من داء الكلب.
يمكن إعطاء اللقاح بفعالية متساوية عن طريق الاستخدام العضلي أو داخل الأدمة قبل وبعد التعرض، لكن الأول يتطلب معدات أكثر تكلفة وجرعة أعلى. تحتوي الأدمة من الجلد على عدد كبير من الخلايا التي تقدم المستضد والمسؤولة عن الاستجابة المناعية القوية، مما يسمح للتطعيم داخل الأدمة بأن يكون اقتصاديًا في التكلفة والجرعة.
تحتوي قنينة اللقاح على جرعة واحدة من اللقاح، إما 0.5 أو 1.0 مل، للاستخدام العضلي. ومع ذلك، مع تقنية الحقن المجهري داخل الأدمة، يمكن استخدام هذا لـ 4-10 جرعات، بمعدل 0.1 مل لكل جرعة، مما يقلل تكلفة الجرعة الواحدة، بشرط أن يتحول المصنعون إلى توفير التكنولوجيا للإعطاء داخل الأدمة بدلاً من الإعطاء العضلي.
مع العلاج الوقائي بعد التعرض داخل الأدمة، يمكن أن يؤدي ارتفاع أعداد المرضى إلى انخفاض عدد قوارير اللقاح اللازمة بنسبة تصل إلى 85%. حتى لو تم أخذ الجرعة الأولى أو الثانية من اللقاح عن طريق الحقن العضلي، فيمكن إعطاء الجرعة التالية داخل الأدمة بنفس التأثير الوقائي.
يبدو أن اللقاح آمن أثناء الحمل والرضاعة، للأفراد الذين يعانون من ضعف المناعة، إلى جانب اللقاحات الروتينية في مرحلة الطفولة، مع اللقاحات المعطلة الأخرى مثل ضد التهاب الدماغ الياباني، ومع اللقاحات الحية مثل لقاحات الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية.
الوقاية قبل التعرض
يتطلب برنامج الوقاية قبل التعرض ثلاث جرعات من لقاح داء الكلب خلال شهر واحد، وفقًا للبروتوكولات التقليدية. ومع ذلك، فإن توصيات منظمة الصحة العالمية لعام 2018 تتضمن زيارتين فقط، تحتوي كل منهما على حقنتين صغيرتين داخل الأدمة – واحدة في كل ذراع – في اليومين 0 و 7، حيث يكون اليوم 0 هو اليوم الأول للحقن. وبدلاً من ذلك، يمكن إعطاء جرعتين في العضل في اليومين 0 و7.الوقاية بعد التعرض لل
يتم إعطاء PEP تقليديًا أكثر من 4-5 جرعات، غالبًا بالاشتراك مع الغلوبولين المناعي لداء الكلب (RIG)، إذا تم إعطاؤه لشخص غير مُحصن. توصي إرشادات منظمة الصحة العالمية لعام 2018 بجدول ستة حقن مجهري هنا أيضًا، في الأيام 0 و3 و7.يوصى باستخدام PEP لجميع العضات والاتصال بلعاب الحيوانات ما لم يكن الجلد سليمًا تمامًا (بدون أي تآكل على الإطلاق). يجب غسل الجلد المكشوف جيدًا بالماء والصابون.
في جميع الحالات الأخرى، حتى عندما يكون الجلد مخدوشًا ولكن لا ينزف، يجب أن يتبع غسل الجرح علاجًا وقائيًا فوريًا. إذا كانت العضّة أو الخدش قد اخترقت الجلد، أو إذا كان الغشاء المخاطي أو الجلد المكسور في أي جزء من الجسم قد تعرض لعاب الحيوانات، أو إذا حدث تعرض للخفافيش، يوصى أيضًا بإعطاء الـ RIG. لا ينبغي أن تؤخذ حالة تطعيم الحيوان في الاعتبار إلا إذا كان من المعروف أن هذه المعلومات مضمونة.
الاستراتيجيات المجمعة
ومع ذلك، إذا تم إعطاء العلاج الوقائي قبل التعرض، فيمكن إعطاء العلاج الوقائي بعد التعرض في شكل مجموعة من أربع حقن معززة داخل الأدمة في مواقع مختلفة تكفي لتنشيط خلايا الذاكرة المناعية وإثارة استجابة مناعية أسرع بكثير بعد التعرض.لن يحتاج الفرد أيضًا، في هذه الحالة، إلى RIG، والذي يجب أن يتم اختراقه حول الجرح، وهو غير متوفر في الغالب في المناطق النائية والريفية في معظم البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل (LMICs).
وتشير الأبحاث الحديثة إلى أن ثلاث زيارات، كل منها مع جرعتين من العلاج الوقائي قبل التعرض على مدى 12 عامًا، قد تكون فعالة مثل مجموعة العلاج الوقائي قبل التعرض مع العلاج الوقائي بعد التعرض في البيئات شديدة التوطن ومنخفضة الموارد. يكون هذا الجدول أكثر جدوى في مثل هذه المواقف حيث يمكن دمجه في برنامج التحصين الموسع (EPI).
قد يوفر جدول PrEP لزيارة واحدة أو زيارتين مع حقنتين مجهريتين لكل جرعة أيضًا نفس الفوائد عندما يقترن بزيارة واحدة لـ PEP في حالة حدوث التعرض.
فوائد استراتيجيات الجمع
وتشمل الفوائد التزامًا أفضل وتكاليف أقل. هناك المزيد من الدراسات جارية لاستكشاف سلامة وفعالية العلاج الوقائي PrEP وPEP بزيارة واحدة، والذي سيكون مفيدًا للغاية في المجموعات المعرضة للخطر. هناك حاجة لتقييم تأثير اللدغات المتكررة والفواصل الزمنية الأطول بين التعزيزات للوصول إلى النتائج الواعدة الحالية.لقد ذهب بعض العلماء إلى حد اعتبار العلاج الوقائي قبل التعرض (PrEP) بمثابة حماية عندما لا يتبع التعرض العلاج الوقائي بعد التعرض (PEP)، أو عندما يكون الأخير متأخرًا أو غير مكتمل.
الفعالية من حيث التكلفة
ربما يكون من المؤسف أنه في ظل نهج اللقاح المعروف عالي الفعالية، لا توصي منظمة الصحة العالمية باستخدام الوقاية قبل التعرض في برامج التحصين الموسعة (EPI) بحجة الافتقار إلى الفعالية من حيث التكلفة. أجرت الفلبين وبيرو ثلاث زيارات وقائية وقائية للأطفال في المناطق شديدة التوطن.ثم تم إغلاق كلاهما. وأشارت الفلبين إلى نقص اللقاحات، مما يظهر الحاجة إلى زيادة إنتاج لقاح داء الكلب في جميع أنحاء العالم. وفي غياب هذا، سوف يستهدف المصنعون البلدان ذات الدخل المرتفع التي يستخدم مسافروها أدوية الوقاية قبل التعرض (PrEP) قبل أن يبدأوا رحلاتهم إلى المناطق الموبوءة.
ومع ذلك، فقد أظهر الباحثون أنه في المناطق التي يبلغ فيها معدل الإصابة السنوي باللدغات 2.6%، أي حيث يتوقع أقل من نصف الأطفال بقليل التعرض للعضات بحلول عمر 15 عامًا، قد تكون الوقاية الوقائية فعالة من حيث التكلفة مثل اللقاحات الأخرى. تم تضمينها في برنامج التحصين الموسع (EPIs) مع استخدام الحقن داخل الأدمة، والجداول الزمنية الجديدة، والقدرة على استهداف الفئات المعرضة للخطر.
علاوة على ذلك، إذا تحولت بلدان بأكملها إلى تدابير الوقاية قبل التعرض، فإن وفورات الحجم ستبدأ، وهو ما قد يؤدي إلى تفضيل الإنتاج في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل الموبوءة على المدى الطويل. إن استخدام تقنيات التصنيع الأقل تكلفة مثل المرافق الصغيرة، واللقاحات التي يمكن تخزينها على الرفوف مع انخفاض حجم التعبئة والتغليف، يمكن أن يدفع هذا التحول.
داء الكلب الكلاب
ومن الممكن القضاء على داء الكلب بين الكلاب من خلال فرض تطعيم الكلاب، وهو ما من شأنه أن يمنع على الفور 99% من الحالات بين البشر إذا امتد إلى ما لا يقل عن 60% إلى 70% من الكلاب. ويتطلب هذا إرادة سياسية ودعماً مستمراً، وقد يكون أحد السبل لتحقيق ذلك هو الربط بين حملات تطعيم البشر والكلاب ضد داء الكلب على مدى السنوات القليلة المقبلة.** ومع نسبة خطر العض التي تتراوح بين 0.3% إلى 1.5% بين المسافرين في المناطق شديدة التوطن، أصبح العلاج الوقائي قبل التعرض (PrEP) هو القاعدة. وفي الوقت نفسه، مع وفاة طفل واحد بسبب داء الكلب كل 20 دقيقة، وهي الأغلبية الساحقة في المناطق الموبوءة في العالم، يستمر النقاش حول فعالية تكلفة العلاج الوقائي قبل التعرض بين أولئك الذين يعيشون هناك بدلاً من أولئك الذين يزورون فقط.
ويبدو أن توافر لقاحات أقل تكلفة وأكثر استقرارا، وأجهزة ومواعيد حقن أكثر كفاءة، وقبل كل شيء، الحاجة إلى تجنب الممارسات الطبية التمييزية، يفرض حملة عالمية نحو القضاء على داء الكلب من خلال التطعيم.
