تشخيص الذبحة الصدرية وعلاجها

[Hany Abo EL-Dahab]

الذبحة الصدرية هي أحد أعراض مرض القلب الأساسي وتظهر على شكل ألم في الصدر قد يكون أو لا يحدث بسبب المجهود البدني أو الإجهاد العاطفي.

يعد تشخيص هذه الحالة والإدارة المبكرة أمرًا حيويًا لمنع تطور المرض الأساسي إلى نوبة قلبية أو سكتة دماغية.

تحدث الذبحة الصدرية بشكل أساسي بسبب ضيق الشرايين التاجية مما يؤدي إلى نقص إمدادات الدم إلى عضلات القلب مما يؤدي إلى أعراض نقص تروية القلب.

يتضمن تشخيص الذبحة الصدرية طرح أسئلة حول تاريخ المريض والفحص البدني واختبارات الدم وما إلى ذلك. 1-6

التاريخ الطبي للمريض​

إن وجود تاريخ لحالة مماثلة، مثل ارتفاع ضغط الدم وارتفاع الكوليسترول في الدم والسكري والتدخين وتناول الكحول والسمنة وما إلى ذلك لدى المريض أمر مهم لأن هذه عوامل خطر مهمة للذبحة الصدرية.

قد يعاني أحد أفراد العائلة من مرض القلب أو الذبحة الصدرية لأن هذه الحالات قد تكون متوارثة في العائلات.

الفحص البدني​

يتضمن الفحص البدني الكامل تقييم الوزن وحجم الخصر والطول (لتقييم مؤشر كتلة الجسم - مؤشر كتلة الجسم فيما يتعلق بالوزن) وملامح ارتفاع نسبة الكوليسترول في الدم مثل البقع فوق جفون العين أو الشعور بتصلب الشرايين عند الرسغ وما إلى ذلك.

تحاليل الدم​

توصف اختبارات الدم الروتينية للكشف عن فقر الدم (الذي قد يزيد من خطر الإصابة بالذبحة الصدرية)، والكوليسترول والجلوكوز في الدم وكذلك وظائف الكبد والكلى.

وينصح أيضًا بفحص البول للاطمئنان على الكلى. قد تؤدي اختبارات وظائف الكبد والكلى إلى توجيه الدواء لاستخدامه، حيث قد لا يتم استخدام بعض الأدوية في المرضى الذين يعانون من اضطرابات في هذه الأعضاء.

مخطط كهربية القلب (ECG أو EKG)​

هذا هو سجل للإيقاعات والنشاط الكهربائي للقلب. الاختبار غير مؤلم حيث يتم لصق أقطاب كهربائية أو بقع صغيرة على أجزاء مختلفة من صدر المريض ويتم تسجيل النشاط الكهربائي للقلب على شريط من الورق.
كل نبضة قلب لها أنماط موجية نموذجية، وقد تؤدي شذوذات هذه الموجات (P، Q، R، S، T، U) إلى اكتشاف نقص تروية عضلات القلب لدى مرضى الذبحة الصدرية.

تخطيط صدى القلب​

قد تكون هناك حاجة لتخطيط صدى القلب لتقييم وظيفة القلب، والكشف عن مرض الصمام أو اعتلال عضلة القلب كسبب للذبحة الصدرية.

اختبار تحمل التمرين (ETT)​

يعد هذا اختبارًا مشابهًا لتخطيط كهربية القلب (ECG) أو تخطيط كهربية القلب (ECG) ويتم إجراؤه أثناء ممارسة المريض للتمرين تحت الإشراف. قد يكون هذا باستخدام جهاز المشي أو دراجة التمرين. ويسمى هذا أيضًا باختبار جهاز المشي.

يقيس هذا مقدار التمرين المطلوب للقلب لتطوير أعراض الذبحة الصدرية.

التصوير الومضاني لنضح عضلة القلب (MPS)​

يتم إجراء هذا الاختبار بدلاً من اختبار ETT عندما لا تكون نتائج اختبار ETT تشخيصية. يتضمن هذا الاختبار حقن كمية صغيرة من المادة المشعة في دم المريض.

ثم يتم عرض ذلك باستخدام كاميرا جاما. تتتبع هذه الكاميرا حركة الصبغة أثناء مرورها عبر الأوعية الدموية للقلب وتساعد في اكتشاف التضيق والانسداد.

يتم إجراؤها عندما يكون المريض في حالة راحة وأيضًا عندما يكون على دراجة التمرين أو جهاز المشي.

تصوير الأوعية التاجية​

يعد هذا اختبارًا أكثر توغلاً وقد يتطلب الإقامة لمدة يوم في المستشفى. يتم إدخال أنبوب أو قسطرة مرنة رفيعة في الوريد أو الشريان في الفخذ (الوريد أو الشريان الفخذي) أو في الذراع (الشريان أو الوريد العضدي). تُستخدم الأشعة السينية لتوجيه القسطرة إلى القلب والشرايين التاجية.

يتم حقن صبغة في القسطرة لتسليط الضوء على الشرايين التاجية. تظهر الأشعة السينية والأفلام المتكررة موقع الانسداد.

اختبارات أخرى للذبحة الصدرية​

تشمل الاختبارات الأخرى تخطيط صدى القلب الإجهادي، والمسح المقطعي المحوسب متعدد الشرائح، ونضح الرنين المغناطيسي المعزز بالتباين (MR) للمرور الأول (MRI) والتصوير بالرنين المغناطيسي لتشوهات حركة الجدار الناجمة عن الإجهاد. تظهر هذه الاختبارات وظيفة القلب بالإضافة إلى اكتشاف منطقة الشرايين المتكلسة أو المتصلبة التي تؤدي إلى ظهور أعراض الذبحة الصدرية.

تشخيص الطوارئ​

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة، يعتبر العلاج حالة طبية طارئة. يتم وصف تخطيط كهربية القلب (ECG) أو تخطيط كهربية القلب (ECG) فورًا عند القبول.

يتم اختبار اختبارات الدم مثل مستويات Troponin T ومستويات الكرياتينين K –MB للبحث عن الأضرار التي لحقت بعضلات القلب. يمكن أيضًا إجراء تصوير الأوعية التاجية لتقييم حجم وموقع الانسداد.

استبعاد الشروط الأخرى​

قد يتم الخلط بين أعراض الذبحة الصدرية وحالات أخرى أيضًا. هذه تحتاج إلى استبعادها من أجل التشخيص الدقيق. وتشمل هذه:

• عسر الهضم
• اضطراب الجزر المعدي المريئي
• نوبة قلبية أو احتشاء عضلة القلب الحاد
• التهاب التامور الحاد
• آلام العضلات أو الالتواء أو عضلات الصدر أو عضلات الظهر
• ألم جنبي
• التهاب الجنبة
• الانسداد الرئوي
• تشريح الأبهر
• حصوات المرارة
• التهاب المرارة الحاد الخ

علاج الذبحة الصدرية​

يهدف علاج الذبحة الصدرية إلى ثلاثة أهداف أساسية:

1. الحد من شدة أعراض نوبات الذبحة الصدرية
2. الحد من وتيرة الهجمات
3. تحسين الأمراض الأساسية لتحسين تدفق الدم إلى عضلات القلب

ويهدف الهدف الثالث إلى الحد من مخاطر الإصابة بالنوبات القلبية أو السكتات الدماغية المميتة أو غير المميتة ولكنها شديدة الوهن. 1-6

ثلاث مجموعات أساسية من العلاج​

ويمكن تلخيص العلاج في ثلاث مجموعات أساسية:

1. العلاج الذي يهدف إلى الإغاثة الفورية - تستخدم الأدوية بشكل رئيسي لتحقيق هذا الهدف
2. العلاج الذي يقلل من تكرار النوبات - الأدوية هي الدعامة الأساسية لهذا الهدف أيضًا
3. العلاج الذي يقلل من خطر الإصابة بالنوبات القلبية والسكتات الدماغية – يمكن رفع دعوى قضائية ضد كل من الأدوية والجراحة لتحقيق هذا الهدف

العلاج الذي يهدف إلى الإغاثة الفورية​

ثلاثي نترات الجليسريل (GTN) هو الدواء الأكثر شيوعًا المستخدم لهذا الغرض. وهو ينتمي إلى فئة النترات. هناك مستحضرات النترات المختلفة. تعمل هذه عن طريق زيادة قطر الأوعية الدموية عن طريق إرخاء عضلات جدران الأوعية الدموية وتخفيف الانسداد مما يقلل من أعراض الذبحة الصدرية.

يمكن إعطاء GTN كرقعة يتم تطبيقها على الجلد. وبدلاً من ذلك يتم إعطاؤها على شكل أقراص توضع تحت اللسان لسهولة الامتصاص.

عادة ما يخفف GTN الألم خلال دقيقتين إلى ثلاث دقائق. إذا لم تنجح الجرعة الأولى، يمكن تناول جرعة ثانية بعد خمس دقائق وجرعة ثالثة بعد خمس دقائق أخرى.

إذا فشل GTN في تخفيف الألم بعد 15 دقيقة، فيجب الاشتباه في الإصابة بالذبحة الصدرية غير المستقرة ويجب نقل المريض للحصول على مساعدة طبية عاجلة.

GTN قد يسبب بعض الصداع والدوخة. ويحدث ذلك بسبب انخفاض ضغط الدم بسبب اتساع الأوعية الدموية في الرأس والجسم كله. يجب تجنب القيادة وتشغيل الآلات الثقيلة عند تناول GTN.

العلاج الذي يقلل من تكرار الهجمات​

تتوفر العديد من الأدوية لهذا الغرض. وتشمل هذه:

حاصرات قنوات الكالسيوم (CCBs)​

تعمل هذه عن طريق استرخاء العضلات التي تبطن الأوعية الدموية للقلب والجسم. في القلب تؤدي إلى تخفيف ضيق الشرايين التاجية وبالتالي تقليل تكرار نوبات الذبحة الصدرية. تشمل الأدوية أملوديبين ونيفيديبين وما إلى ذلك.

قد تؤدي إلى آثار جانبية مثل الدوخة (بسبب انخفاض ضغط الدم)، وذمة في القدمين، واحمرار الوجه، والصداع، والتعب والطفح الجلدي (بسبب الحساسية). وعادة ما يتم تخفيفها مع الاستخدام ولا تتطلب العلاج.

حاصرات بيتا​

هذه الأدوية مهمة لعلاج ارتفاع ضغط الدم. وهي تشمل أدوية مثل أتينولول وميتوبرولول وما إلى ذلك. وتعمل هذه الأدوية عن طريق خفض ضغط الدم ومعدل ضربات القلب. تعمل هاتان الآليتان على تقليل حاجة عضلات القلب إلى الأكسجين وبالتالي تقليل تكرار نوبات الذبحة الصدرية.

تشمل الآثار الجانبية الشائعة الدوخة والتعب وبرودة القدمين واليدين والغثيان وما إلى ذلك. وعادةً ما يتم حل هذه الأعراض بمرور الوقت. حاصرات بيتا الأقدم مثل بروبرانولول قد تؤدي إلى تفاقم أعراض الربو ولا توصف للذبحة الصدرية.

النترات طويلة المفعول​

وتشمل هذه الأدوية مثل أحادي نترات إيزوسوربيد وإيزوسوربيد ثنائي نترات. تعمل هذه الأدوية أيضًا على استرخاء الأوعية الدموية وتحسين تدفق الدم إلى القلب وتقليل تكرار النوبات. آثارها الجانبية تشبه GTN.

إيفابرادين​

وهذا عامل أحدث يُستخدم في علاج الذبحة الصدرية بشكل روتيني هذه الأيام. يعمل هذا مثل حاصرات بيتا عن طريق إبطاء سرعة القلب وتقليل الطلب على الأكسجين في عضلة القلب.

يمكن استخدام Ivabradine في المرضى الذين لا يستطيعون استخدام حاصرات بيتا. من الآثار الجانبية الشائعة للإيفابرادين صعوبات في الرؤية.

نيكورانديل​

يعمل هذا الدواء عن طريق فتح قنوات صغيرة داخل الخلايا التي تنقل البوتاسيوم. وهذا يندرج تحت مجموعة منشطات قنوات البوتاسيوم. هذه لها تأثيرات مشابهة لمركبات CCBs وتزيد من تدفق الدم إلى القلب.

يمكن استخدام هذه الأدوية كبديل لـ CCBs. وتشمل الآثار الجانبية الدوخة والصداع التي يتم حلها مع الاستخدام على المدى الطويل.

رانولازين​

يؤدي ذلك إلى استرخاء عضلات القلب وتحسين تدفق الدم لتقليل تكرار نوبات الذبحة الصدرية. يرتبط استخدام الرانولازين بالضعف والدوخة والإمساك.

يتم علاج العديد من المرضى بأدوية منفردة بينما قد يحتاج البعض الآخر إلى علاج مركب لتحقيق فعالية أفضل . عندما تفشل الأعراض في التخفيف مع مجموعتين من الأدوية، فقد يوصى بإجراء عملية جراحية للمريض.

العلاج الذي يقلل من خطر الإصابة بالنوبات القلبية والسكتات الدماغية​

تشمل العلاجات التي تقلل من خطر الإصابة بالنوبات القلبية والسكتات الدماغية ما يلي:

أدوية خفض الكولسترول​

الأدوية التي تخفض نسبة الكولسترول السيئ تشمل الستاتينات. على المدى الطويل، تساعد هذه الأدوية مثل أتورفاستاتين، برافاستاتين، لوفاستاتين، روسوفاستاتين وما إلى ذلك على منع تصلب الشرايين في الشرايين التاجية. تعمل هذه عن طريق منع عمل إنزيم في الكبد ضروري لإنتاج الكوليسترول.

الآثار الجانبية لاستخدام الستاتين هي تلف الكبد وآلام العضلات وما إلى ذلك.

عوامل مضادة للصفيحات​

وتشمل هذه الأسبرين بجرعات منخفضة. تقلل هذه العوامل من ميل الصفائح الدموية إلى تكوين جلطات وعرقلة الشرايين عند تمزق لويحات تصلب الشرايين.

الأسبرين بجرعة منخفضة (75 ملغ يوميا) يقلل من خطر الإصابة بنوبة قلبية لدى الأفراد المعرضين للإصابة. يتم وصف جرعات منخفضة من الأسبرين لجميع مرضى الذبحة الصدرية، وخاصة المصابين بالذبحة الصدرية غير المستقرة.

وتشمل الآثار الجانبية الشائعة قرحة المعدة وعسر الهضم. يمكن إعطاء المرضى غير القادرين على تناول الأسبرين عوامل أخرى مضادة للصفيحات مثل عقار كلوبيدوجريل.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE).​

تُستخدم هذه الأدوية بشكل شائع في مرضى ارتفاع ضغط الدم والذين يعانون من مرض السكري وارتفاع ضغط الدم. على المدى الطويل، تساعد هذه الأدوية بما في ذلك إنالابريل، كابتوبريل، ليسينوبريل وما إلى ذلك في تقليل تلف عضلة القلب بسبب الذبحة الصدرية وتقليل خطر الإصابة بالنوبات القلبية.

وتشمل الآثار الجانبية ردود الفعل التحسسية والسعال. لا يجوز للنساء الحوامل تناول هذه الأدوية لأنها قد تلحق الضرر بكليتي الجنين.

العلاج الجراحي​

النوعان الرئيسيان من العلاج الجراحي يشمل تطعيم مجازة الشريان التاجي (CABG) أو التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI).

تتضمن عملية تحويل مسار الشريان التاجي أخذ جزء من الأوعية الدموية من الساق أو جزء آخر من الجسم وإنشاء قناة تحويل لتدفق الدم إلى عضلات القلب.

يتضمن PCI وضع أنبوب صغير أو شبكة داخل الجزء الضيق من الشريان لإبقائه مفتوحًا. وهذا ما يسمى الدعامة.

يتشابه كل من PCI وCAGB إلى حد كبير في فعاليتهما في علاج الذبحة الصدرية وقد يمنعان مضاعفات الذبحة الصدرية. ومع ذلك، يسمح PCI بإقامة أقصر في المستشفى والتعافي السريع. ومع ذلك، قد يزيد PCI من خطر تكرار الانسداد.

وبالتالي فإن عملية تحويل مسار الشريان التاجي مفضلة لدى مرضى السكر، والذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا والذين لديهم أكثر من ثلاثة مواقع انسداد.

اجراءات وقائية​

وتشمل هذه التغييرات في نمط الحياة مثل تناول نظام غذائي صحي متوازن مع ما يكفي من الفواكه والخضروات وتجنب التدخين والإفراط في شرب الكحول.

تجنب اللحوم الحمراء والأطعمة الدهنية أمر مهم لخفض نسبة الكولسترول السيئ في الدم. الحفاظ على الوزن تحت السيطرة، وممارسة الرياضة البدنية بانتظام تحافظ أيضًا على صحة القلب. من المهم أيضًا تخفيف التوتر والاسترخاء.