يصعب أحيانًا تشخيص الكبد الدهني الحاد أثناء الحمل (AFLP) بسبب الطبيعة الغامضة للأعراض الظاهرة. ولذلك فهو يعتمد على تاريخ شكاوى المريض والسمات السريرية ونتائج اختبارات كيميائية حيوية محددة.
ومع ذلك، قد يشير هذا أيضًا إلى حالات أخرى مثل متلازمة انحلال الدم وارتفاع إنزيمات الكبد وانخفاض الصفائح الدموية، أو الركود الصفراوي داخل الكبد أثناء الحمل ، أو تسمم الحمل، أو حتى التهاب الكبد الفيروسي الحاد.
إن وجود تاريخ من الأعراض سريعة التطور هو أيضًا لصالح AFLP، كما هو الحال مع وجود وظائف تخثر غير طبيعية أو تخثر منتثر داخل الأوعية.
مرة أخرى، ينبغي النظر في التهاب الكبد الفيروسي الحاد، إذا كانت مستويات الترانساميناز في الدم مرتفعة بشكل غير مبرر، أعلى من 1000 وحدة / لتر أو نحو ذلك، ويجب طلب إجراء اختبارات مصلية فيروسية للتأكيد. من الواضح أن ارتفاع مستويات حمض البوليك أمر غير معتاد في التهاب الكبد الحاد، كما هو الحال مع العلامات النموذجية لتسمم الحمل.
يتميز الركود الصفراوي داخل الكبد أثناء الحمل باليرقان ولكن توجد أيضًا حكة شديدة وارتفاع مستويات الفوسفاتيز القلوية في الدم. تشير الأعراض والعلامات مثل آلام البطن الشديدة والغثيان والقيء والفشل الكبدي أو اعتلال التخثر إلى AFLP.
والخطوة التالية هي استخدام تقنيات التصوير، مثل التصوير بالموجات فوق الصوتية والأشعة المقطعية للبطن، لإظهار حجم ووجود التنكس الدهني للكبد. ومع ذلك، هذا ليس معيارًا نهائيًا، لأن النتائج السلبية الكاذبة شائعة جدًا.
بالإضافة إلى ذلك، فإن توفر الاختبارات المصلية الفيروسية وفحوصات كيميائية حيوية أكثر حساسية، بالإضافة إلى معايير سريرية محددة، يعني أن خزعة الكبد أصبحت إجراءً نادرًا في تشخيص AFLP.
حقيقة أن كل من تسمم الحمل الشديد وAFLP يتم علاجهما بنفس الطريقة يزيل عنصر الإلحاح في التشخيص التفريقي لهذه الحالات، مما يمنع ضرورة التمييز بينهما عن طريق خزعة الكبد.
الحالات التي تظل فيها إنزيمات الكبد غير طبيعية إلى حد كبير حتى بعد ولادة الجنين، أو عندما يجب تشخيص AFLP لتبرير قرار ولادة المرأة، قد تكون مؤشرات نادرة لخزعة الكبد. يُظهر الفحص النسيجي تكوين حويصلات دقيقة من الدهون والفجوات في خلايا الكبد ذات الموقع المركزي، مع انهيار البنية الفصيقية الكبدية وشحوب حول مركز الفصيصات المصابة. نخر الكبد غير مكتمل، إذا كان موجودًا.
ومع ذلك، قد يشير هذا أيضًا إلى حالات أخرى مثل متلازمة انحلال الدم وارتفاع إنزيمات الكبد وانخفاض الصفائح الدموية، أو الركود الصفراوي داخل الكبد أثناء الحمل ، أو تسمم الحمل، أو حتى التهاب الكبد الفيروسي الحاد.
مبادئ التشخيص
الخطوة الأولى هي استبعاد حالات الكبد الشائعة التي قد تحدث أثناء الحمل، وأبرزها تسمم الحمل عندما تكون المرأة في مرحلة لاحقة من الحمل. لا يستبعد وجود تسمم الحمل AFLP لأنهما قد يتعايشان، ولكن من غير المرجح أن يكون وجود اليرقان ونقص السكر في الدم بسبب تسمم الحمل بمعزل عن الآخر، ويفضل AFLP وحده أو تعقيد تسمم الحمل الموجود مسبقًا.إن وجود تاريخ من الأعراض سريعة التطور هو أيضًا لصالح AFLP، كما هو الحال مع وجود وظائف تخثر غير طبيعية أو تخثر منتثر داخل الأوعية.
مرة أخرى، ينبغي النظر في التهاب الكبد الفيروسي الحاد، إذا كانت مستويات الترانساميناز في الدم مرتفعة بشكل غير مبرر، أعلى من 1000 وحدة / لتر أو نحو ذلك، ويجب طلب إجراء اختبارات مصلية فيروسية للتأكيد. من الواضح أن ارتفاع مستويات حمض البوليك أمر غير معتاد في التهاب الكبد الحاد، كما هو الحال مع العلامات النموذجية لتسمم الحمل.
يتميز الركود الصفراوي داخل الكبد أثناء الحمل باليرقان ولكن توجد أيضًا حكة شديدة وارتفاع مستويات الفوسفاتيز القلوية في الدم. تشير الأعراض والعلامات مثل آلام البطن الشديدة والغثيان والقيء والفشل الكبدي أو اعتلال التخثر إلى AFLP.
والخطوة التالية هي استخدام تقنيات التصوير، مثل التصوير بالموجات فوق الصوتية والأشعة المقطعية للبطن، لإظهار حجم ووجود التنكس الدهني للكبد. ومع ذلك، هذا ليس معيارًا نهائيًا، لأن النتائج السلبية الكاذبة شائعة جدًا.
خزعة الكبد – ضرورة مشكوك فيها
نتيجة لهذه المعضلة التشخيصية، تم طرح ضرورة إجراء خزعة الكبد في عام 1955، ولكن تم النظر إليها بعين الشك بسبب التواجد المتكرر لفشل التخثر لدى مرضى AFLP، وفي هذه الحالة يمكن أن يتم إجراء خزعة الكبد. مضاعفات شديدة.بالإضافة إلى ذلك، فإن توفر الاختبارات المصلية الفيروسية وفحوصات كيميائية حيوية أكثر حساسية، بالإضافة إلى معايير سريرية محددة، يعني أن خزعة الكبد أصبحت إجراءً نادرًا في تشخيص AFLP.
حقيقة أن كل من تسمم الحمل الشديد وAFLP يتم علاجهما بنفس الطريقة يزيل عنصر الإلحاح في التشخيص التفريقي لهذه الحالات، مما يمنع ضرورة التمييز بينهما عن طريق خزعة الكبد.
الحالات التي تظل فيها إنزيمات الكبد غير طبيعية إلى حد كبير حتى بعد ولادة الجنين، أو عندما يجب تشخيص AFLP لتبرير قرار ولادة المرأة، قد تكون مؤشرات نادرة لخزعة الكبد. يُظهر الفحص النسيجي تكوين حويصلات دقيقة من الدهون والفجوات في خلايا الكبد ذات الموقع المركزي، مع انهيار البنية الفصيقية الكبدية وشحوب حول مركز الفصيصات المصابة. نخر الكبد غير مكتمل، إذا كان موجودًا.
المظاهر السريرية
تكون بداية AFLP دائمًا حوالي 37-38 أسبوعًا من الحمل، في المتوسط، وأحيانًا فقط في الفترة المحيطة بالولادة. تشمل عوامل الخطر البكرية، وانخفاض مؤشر كتلة الجسم (BMI)، والحمل المتعدد، وعمر الأم الأكبر سنا. تشمل الأعراض الرئيسية الغثيان والقيء المزمنين، مع ألم شرسوفي، في حين أن حوالي 50٪ من النساء المصابات بهذه الحالة يعانين من ارتفاع ضغط الدم، أو يظهرن وجود البروتين في البول عند الاختبار، أو يعانين من وذمة كبيرة. قد تكون هذه الميزات موجودة منفردة أو معًا.معايير سوانسي
تتطلب معايير Swansea لـ AFLP وجود ستة أو أكثر مما يلي في حالة عدم وجود أي شرط قد يفسرها:- القيء
- وجع بطن
- العطاش والبوال، منفردين أو معًا
- اعتلال الدماغ
- ارتفاع مستوى البيليروبين أكثر من 0.8 ملغم/ديسيلتر
- نقص السكر في الدم أقل من 72 ملغم / ديسيلتر
- مستويات عالية من اليورات أعلى من 340 مليمول / لتر أو 5.7 ملغم / ديسيلتر
- الاستسقاء أو الكبد مفرط الصدى عند الفحص بالموجات فوق الصوتية
- ارتفاع مستويات الترانساميناسات في الكبد
- زيادة عدد الكريات البيضاء أعلى من 11 × 10 9 / لتر (11000 / مم مكعب)
- مستويات عالية من الأمونيا أعلى من 47 مليمول/لتر أو 27.5 ملغم/ديسيلتر
- الكرياتينين في الدم أعلى من 150 مليمول / لتر أو 1.7 ملغ / ديسيلتر
- عيوب التخثر على شكل PT فوق 14 ثانية أو APTT فوق 34 ثانية
- وجود تنكس دهني صغير في خزعة الكبد
